为“过度服务”开具伦理学处方

http://www.szjkw.net 苏州健康网 2004-11-03

“过度服务”成社会热点 　　目前，临床上存在的过度服务现象已成为社会关注的热点。那么，什么是“过度服务”呢？先看一个例子：治疗末期肾病现有肾移植、肾透析两种手段。肾透析又可分为血液透析和腹膜透析两种疗法。据临床资料，在尿毒症患者中，只能采用血液透析或腹膜透析方法进行治疗的比例各为20％，其余60％的患者可任意采用其中的一种疗法。 　　从提高患者生活质量、方便治疗、降低医疗费用等综合因素考虑，腹膜透析患者可在家中自行治疗，一年的费用可比做血液透析节省～2万元。所以，对早期尤其是肾功能残存的尿毒症患者，采用腹膜透析治疗更为适宜。但是，我国目前治疗尿毒症采用两种透析疗法的比例为9:1，以血液透析为多，而国际上则为1:1，差距是显而易见的。 　　“过度服务”是指医方在非医学目的驱使下，违背临床医学规范和伦理准则，提供不能使患者真正提高诊治价值，反而徒增医疗卫生资源耗费的医疗服务。国外将此类医疗服务称为“浪费的医疗”。目前存在临床“过度服务”的现象主要有：滥开检查单、大处方，滥施不必要的手术和高价位的新技术，滥用一次性辅助医用物品等。 　　有关统计显示，1997年我国综合医院的平均次门诊费用及住院患者平均费用，比1990年增长了5倍多……医疗费用偏高已成为社会问题，其中不乏“过度服务”的因素。 　　鉴别“过度”与“最优” 　　最优化准则是临床医疗最基本的伦理准则，是在选择和实施诊治方案时，尽可能用最小代价取得最大效果，使诊治达到最佳程度。但由于疾病本身复杂多变，医师的诊治行为及医患交往随时受诸多因素影响，加上最优化目标及其实现是变化的、动态的，所以，医疗行为实现最优化原则，除了必备的医疗条件外，医师具有高超医术和高尚的医德是很重要的。 　　“过度服务”与最优化服务具有的表象颇多相似，但深层的本质却大相径庭。 　　首先，“过度服务”的动机是医者算自己的经济账，而最优服务是医者综合考虑患者真正合理的医疗需求和医学服务的多元价值体现。 　　其次，最优服务的效果可参照医患双方及社会公认的“少花钱看好病”的基本理念，设计出可比较的量化公式，即最优服务＝最大收 益/最小消耗。相反，“过度服务”的效果往往会差之千里。 　　再者，成熟的临床经验也是重要的鉴别标准。如对高新检查手段的运用，凡符合适应症，符合患者病情需要，运用次序先选无创、常规、单一及低价位的方法，再考虑有创、高新、复合及高价位手段，合理考虑患者经济承受能力，属于优化服务的范畴，反之属于“过度 服务”。 　　“过度服务”的成因 　　主体原因是医者的医学伦理、人文素质低下，表现为功利意识膨胀，社会效益观念淡化及以病人为本的服务意识滑坡，其中不排除随着“病人选医生”、举证责任倒置等措施实施，医师的应对心理出现误区，如为赢得服务满意度而无原则顺从患者，或出于自我保护，消极防范医疗纠纷而多开检查、贵药或多采用高新检查手段等。管理原因也不能忽视。现实分析表明，不管什么原因，只要伦理理念在医院管理中不到位，“过度服务”就容易泛滥。现在，某些基层医院通过“目标管理”的办法，把医务人员拖进给病人多开药、开贵药、拉病人住院的“怪圈”。甚至有医生遇到脑外伤患者便心中暗喜，一句“不知病情加重了没有”，就能让病人三天内做三次CT。 　　“过度服务”也不乏社会原因。首先与政府部门管医院的角色 明确有关。管理部门与医院有着扯不断理还乱的利益关系，对“过度 服务”现象，虽下令禁止，但缺少真抓实管。 　　其次是有些改革政策出台，未经医学伦理学的严格论证，存在缺陷，如以往的“以药养医，自谋生存”等，在某种程度上违背了医院发展的宗旨和客观规律。 　　为“过度服务”开处方 　　过度服务的主体既有个体，也有群体，治疗也须是全方位的对于医疗卫生管理人员，须明确强调承担管理的伦理责任及法律责任。对于医师须强调提高医学伦理修养等。“过度服务”是一种慢性传染病，须有长期作战的思想，为之开具系列处方。如先纠正政策上的失误，再加强医务人员的医德、伦理教育；先收回基层医院严重违背医学伦理原则的《目标管理考核办法》，再治理医生为增加经济收入而滥开处方等行为。 　　治疗“过度服务”还须多管齐下，标本兼治。需要在宏观、管理层面上，加大依法管理和以德治医的力度，管理和教育相结合，机制约束和良心约束相结合。在微观层面上，促进医务人员提高医学伦理等素质。 　　笔者认为，综合治理“过度服务”，不妨从加强他律做起。如德国曾出现过“心脏瓣膜”丑闻，上千名医生为了回扣而应用非常昂贵的心脏瓣膜，最终有34名医生被判了刑。所以，强化赏罚的示范效应，从他律起步，逐渐走向自律，应该是我国目前治理“过度服务”的现实选择。

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