一、概述

　　颅脑损伤是创伤中发病率仅次于四肢的常见创伤。损伤原因为暴力直接或间接作用于头部：平时常见于交通事故、工伤、失足坠落等；战时见于爆炸形成的高压气浪冲击，工事或建筑物倒塌及火器、利器伤等。

　　损伤分闭合性和开放性两种。开放性颅脑损伤：头皮、颅骨、硬脑膜均有破裂，脑组织和外界相通；闭合性损伤颅脑：头皮可有破裂，颅骨可有骨折，但脑组织不与外界相通。闭合性颅脑损伤又分为脑震荡和脑挫裂伤。前者为轻型损伤，伤后昏迷在半小时以内，仅有短暂脑功能障碍而无器质性改变；后者为脑器质性损伤，轻者昏迷在12小时以内，可有神经系统阳性体征；重者昏迷在12小时以上，神经系统阳性体征明显。

　　本文所述的康复对象，主要为闭合性颅脑损伤患者。 损伤引起的症状是多种多样的，主要表现在认知（记忆、注意、定向、理解判断等）、行为、情绪、言语、知觉、运动等方面。

　　二、康复评定

　　（一）脑损伤严重程度的评定 在患者昏迷期间或清醒后，可用下列不同的方法评定其脑损伤的严重程度。

　　1、昏迷或朦胧状态期间的评定 主要采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）。

　　2、清醒后的评定 用Russel所提出的根据伤后遗忘（post-traumatic Jennett amnessia，PTA）的期间长短进行评定，较简单易行，有条件时可进行Halstead－Reitan神经心理学评定。

　　（1）PTA评定标准为：10min－极轻型；10min－1h——轻型；1h－1天——中型；1天－1周——重型；1周——极重型。

　　（2）Halstead-Reitan神经心理学检查需在专门的心理室进行，根据多项检查结果，将划入异常的测验数除以测验总数求出损伤指数（damage guotient，DQ）。

　　（二）认知功能的评定可分别对记忆、注意、思维等进行评定，但常采用韦氏成人智力量表（WAIS）。认知障碍的分级通常采用Rancho los Amigos Hospital的RLA标准。

　　（三）行为评定 在没有专门心理人员的情况下，可按行为障碍常见的临床表现来评定。

　　1、发作性失控（episodic dyscontrol）：往往是颞叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发异常，是一种突然无诱因、无预谋、无计划的发作，直接作用于最靠近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其他狂乱行为等。发作时间短，发作后有自责感。

　　2、额叶攻击（frontal aggressive）行为：因额叶受损引起。特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应，其行为直接针对诱因。

　　3、负性行为障碍（negative behavioural disorder）：常因额叶和脑干高位受损。特点是精神运动迟滞、感情淡漠、失去主动性，即使日常生活中最简单、最常规的活动也不愿完成。

　　（四）情绪障碍的评定

　　脑损伤后常表现为抑郁或焦虑。可分别用汉米尔顿抑郁量表（HDS）和焦虑自评量表（SAS）进行评定。

　　（五）言语障碍的评定

　　（六）运动障碍的评定

　　三、康复治疗

　　（一）康复目标

　　闭合性颅脑损伤随严重程度的不同而可能有不同的结局。康复目标是使重型脑损伤病人尽量达到第4项结局，使轻型脑损伤病人尽量达到第5项结局。

　　1、死亡

　　2、植物状态：无意识，伴有觉醒，可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应；

　　3、严重残疾：有意识，但认知、言语和躯体运动有严重障碍，患者24小时需要人照顾；

　　4、中度残疾：在日常生活、家庭与社会活动上均能独立。但仍有残疾。患者表现为记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或颅神经麻痹；

　　5、恢复良好：患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可能有轻度后遗症；

　　（二）制定康复计划的原则

　　颅脑损伤引起的功能障碍是多种多样的，各患者之间的差异很大，因此治疗计划应因人而异。颅脑损伤的康复是长期的。损伤后躯体方面的障碍在1年内大多已经稳定，但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很长。因此应制定长期康复的目标。如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。认知的康复是长期的，必须教会患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。

　　（三）常见功能障碍的处理

　　1、急性期的处理。必要的药物和手术治疗，加强营养；被动活动，预防关节僵硬；预防压疮、深静脉血栓形成；利用反射抑制模式矫正异常姿势。

　　2、认知障碍的康复治疗。在国外已广泛应用计算机进行认知的康复，但在我国还未普及。下面介绍一些简单实用、无论在医院还是在患者回家后都可进行的康复方法。

　　（1）注意力和集中力的训练

　　①猜测游戏（shell game）：取两个透明玻璃杯和一个弹球，让患者注视术者将一个杯覆扣在弹球上，并指出有弹球的杯子，反复数次。无误后改用两个不透明的杯子，操作同上。反复数次，成功后改用更多的杯子或更多不同颜色的球，扣上后让患者分别指出有各种颜色弹球的杯子，移动杯子后再问。

　　②删除作业（cancellation task）：在一张白纸上写几个大写的汉语拼音字母如KBLRBPYO（亦可用数字、图形），让患者用铅笔删除术者指定的字母，如B。再改写字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次。成功后增加字母的行数和难度。

　　③时间感（time sense）：要求患者按术者命令启动秒表，并于10秒钟时停止秒表，然后将时间逐渐延长至1分钟，当误差小于1~2秒时，改为不让患者看表，启动后让他心算到10秒时停止，然后将时间延长，到2分钟时停止，每10秒的误差不得超过1.5秒。达到要求后改为一边与患者交谈，一边让患者进行上述训练，使患者尽量控制自己不因交谈而分散注意力。

　　④作业疗法：编织、木工、拼图练习等。

　　（2）记忆的训练

　　①视觉记忆（visual memory）：先将3~5张绘有日常用品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看5秒，然后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目。

　　②编故事法：把要记忆的内容按自己的习惯和爱好编成一个小故事，有助于记忆。

　　③作业疗法：木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。

　　在日常生活中应采用下述的方法：

　　①建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和练习；

　　②耐心细声地向患者提问和下命令；

　　③从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；

　　④利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；

　　⑤每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖励；

　　⑥让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些无关的琐事。

　　（3）思维的训练

　　思维包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，而这些过程往往表现于人类对问题的解决中。下面介绍一些推理和解决问题能力的训练方法。

　　①指出报纸中的消息：取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称名称等，如回答无误，再要他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等。回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，如可问他两个球队比赛的比分如何？某电影院上映的电影如何？回答无误后，再训练他寻找一些需要他作出决定的消息。

　　②排列数字：给患者三张数字卡，让他由小到大将期排列，然后每次再给他一张卡，让他根据期数字的大小插进已排好的三张卡之间。正确无误后，再给他几个数字卡，问他其中有什么共同之处，如有那些是奇数或偶数、那些可以互为倍数等？

　　③分类：让患者将多项物品名称按物品用途分类、配对等。

　　④作业疗法：图画合成、木工等。 训练是多种多样的，也并非一天内就把某训练中的所以步骤都完成。训练无需特殊用品，出院后在家中还可继续进行，因此对患者家属亦应进行训练，让他们也掌握训练方法。

　　（4）环境的改良

　　患者出院回家或重返工作岗位后，如仍遗留有认知功能障碍，环境的改良可能是最有效的康复策略。在注意力训练方面，使患者处于安静的环境中，如关掉收音机和电视机，减少噪音的干扰。若这点做不到，可使用耳塞。简短而明确的指令也有助于患者。对记忆受损的最好方法，是使用能代偿其记忆的辅助器具。例如可教会患者依靠墙上的日历、闹钟和计时器来安排工作行程。在工作场所贴上工作清单。将常用的工具放在最容易见到和拿到的地方。

　　3、行为障碍的康复

　　对发作性失控和额叶攻击，可用药物治疗和正惩罚法行为治疗。对负性行为障碍，采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击性情感。

　　4、言语障碍和运动障碍的康复